MODULO DI ISCRIZIONE GARA
DESTROY THE WINTER
da stampare compilare e presentare il giorno dell'evento o presso ufficio skipass Alba di Canazei
MODULO DI ISCRIZIONE GARA "DESTROY THE WINTER"
ADULTO
DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITÀ
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….
residente a …………………………………………………………………………….
via …………………………………………………………………………….
consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi attesta
il falso e delle sanzioni previste dall'art 26 della Legge 15/68,
con la presente dichiaro
- di usufruire liberamente e sotto la propria completa responsabilità della piscina, dei percorsi e delle
attrezzature predisposte in località Ciampac in occasione della manifestazione "Destroy the Winter"
del 2 aprile 2017;
- di esonerare e sollevare gli organizzatori della manifestazione da ogni responsabilità civile e penale,
anche oggettiva, derivante dalla propria partecipazione all'evento denominato "Destroy the Winter",
nonché il personale dirigente e dipendente della società Funivia Ciampac & Contrin S.p.A. per gli
eventuali incidenti o infortuni subiti o in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi o a malori
connessi all'espletamento delle attività e all'uso degli impianti e delle attrezzature, ivi compresi gli
incidenti e infortuni derivanti dall'azione di altri partecipanti;
- di rinunciare a qualsiasi e a tutte le richieste di risarcimento e di rimborso presenti o che potrò
rivendicare in futuro nei confronti dell'organizzazione e del suo legale rappresentante.
Luogo e data
……………………………………..
Firma leggibile …………………………………………………………………………….
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, TUTELA DELLA RISERVATEZZA E DICHIARAZIONE
STATO DI SALUTE
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….
residente a …………………………………………………………………………….
via …………………………………………………………………………….
consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi attesta
il falso e delle sanzioni previste dall'art 26 della Legge 15/68,
con la presente dichiaro
- di essere a conoscenza che l'evento "Destroy the Winter" sarà oggetto di servizi fotografici e
giornalistici, filmati, video-registrazioni e pertanto autorizzo l'effettuazione dei suddetti servizi, che
potrebbero riguardare anche la mia persona e la mia immagine, senza riserve all'utilizzo della
stessa, in qualunque forma si renda necessaria per la promozione dell'evento "Destroy the Winter",
sia da parte della società Funivia Ciampac & Contrin S.p.A., sia da suoi partner o terzi autorizzati
dalla società Funivia Ciampac & Contrin S.p.A. stessa nell'ambito della sua promozione. La presente
autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo
completamente gratuito;
- di autorizzare, con la sottoscrizione del presente modulo, il trattamento dei miei dati personali, ai
sensi del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003.
Luogo e data
……………………………………..
Firma leggibile …………………………………………………………………………….
con la presente dichiaro
- di essere in buono stato di salute per lo svolgimento di attività ludico-motorie;
- di impegnarmi ad assumere un comportamento conforme ai principi di lealtà e correttezza sportiva in
occasione della gara e a non assumere condotte incaute.
Luogo e data
……………………………………..
Firma leggibile …………………………………………………………………………….
Funivia Ciampac e Contrin S.p.A. - Sede legale: Strèda de Pareda, 63 - 38032 CANAZEI (TN)
P.IVA 00199390220 - Capitale Sociale € 675.000,00 interamente versato - R.E.A. 76185
Amm.: +39 0462 608811 - www.ciampac.org - info@ciampac.org